Sỏi trong gan

Nguyên nhân ban đầu khó xác định nhưng có hai yếu tố chính làm sỏi phát triển và gây ra triệu chứng là ứ đọng và nhiễm trùng. Đường mật trong gan giãn và hẹp từng đoạn là nguyên nhân tạo sỏi, tái phát và gây viêm nhiễm cả hệ thống dẫn mật và nhu mô gan. Sỏi trong gan trái nhiều hơn trong gan phải.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng viêm đường mật và siêu âm.

Hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện nhiễm trùng đường mật như đau, sốt, vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm màu. Siêu âm giúp xác định sỏi, vị trí sỏi trong gan, cũng như các tổn thương hay biến chứng do sỏi. Có khi phải chụp hình đường mật để chẩn đoán. Hình ảnh trên siêu âm cũng dễ nhầm lẫn với ung thư đường mật trong gan hay những u bướu khác của gan vì ung thư gan, ung thư đường mật là hậu quả của sỏi hay những bệnh kết hợp khác. Trong những trường hợp khó, phải vận dụng các phương tiện chẩn đoán khác như CT, MRI....

ĐIỀU TRỊ:

Hầu hết bệnh nhân có chỉ định điều trị ngoại khoa, nhưng những trường hợp sỏi gan đơn thuần hay phối hợp chưa có triệu chứng do sỏi nhỏ, đường kính dưới 5 mm sẽ được theo dõi vì sỏi có khả năng tự di chuyển xuống tá tràng. Nếu đường kính sỏi trên 5 mm sẽ được chỉ định mổ, trừ trường hợp sỏi gan đơn thuần nằm ở các vị trí khó lấy (đã mổ mà không lấy được hay tái phát sau mổ, bệnh nhân có bệnh mãn tính khác quá nặng đang điều trị nội khoa, nguy cơ phẫu thuật cao) sẽ được điều trị bảo tồn.

Sỏi gan một khi có triệu chứng viêm đường mật thì sẽ được can thiệp lấy sỏi sớm. Có nhiều phương pháp can thiệp phẫu thuật hoặc bằng nội soi nhưng mục tiêu cuối cùng là lấy hết sỏi và làm cho đường mật hoàn toàn thông suốt. Ngày nay có nhiều cải tiến, ít xâm lấn hơn như lấy sỏi, tán sỏi qua da với sóng điện từ, tia laser, nong đường mật hẹp, đặt nòng.

Lấy hết sỏi là điều khó, đặc biệt nếu có nhiều sỏi mà sỏi lại nằm sâu và rải rác trong gan kèm hẹp đường mật từng đoạn thì chưa có phương pháp nào có thể giải quyết tận gốc. Ngừa sỏi tái phát lại càng khó hơn mà lý do chính là đường mật trong gan bị teo hẹp từng đoạn. Nhiều trường hợp cấp cứu trong bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật, có biểu hiện sốc nhiễm trùng.

Tùy trường hợp mà các bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp phù hợp:

- Mổ hở hay nội soi có thể lấy sỏi trong gan, đơn giản nhất là qua mở ống mật chủ, dùng dụng cụ để lấy sỏi trong gan, cũng có thể mở rộng lên ống gan chung, hai ống gan riêng hay mở qua nhu mô gan.

- Cắt gan được chỉ định khi sỏi nhiều, nằm trong các ống gan. Thông thường trong những trường hợp này gan đã bị nhiễm trùng nặng, mạn tính, nhu mô gan xơ teo mất chức năng.

- Xuyên thành bụng, xuyên gan vào các đường mật trong gan dưới sự hướng dẫn của siêu âm, rọi X quang, nong rộng, gắp sỏi hay phá vỡ sỏi rồi gắp hay hút và bơm rửa.

- Nội soi mật - tụy ngược dòng, mở rộng cơ vòng Oddi để lấy sỏi, nếu cần có thể kèm tán sỏi. Ở những cơ địa bị sỏi, nếu thêm ứ đọng và nhiễm trùng trong đường mật thì sỏi sẽ hình thành và phát triển nhanh chóng. Trong những trường hợp này, việc nong và đặt stent các chỗ hẹp sẽ có kết quả khá tốt, tuy nhiên tỉ lệ viêm đường mật tái phát cũng khá cao khoảng 30%, đa số phải mổ lại, nhiều trường hợp phải cắt gan. Cắt gan trong những trường hợp này là cần thiết, không những để lấy được hết sỏi mà còn loại bỏ nguy cơ ung thư đường mật tiềm ẩn thường xảy ra ở những nơi bị viêm nhiễm, tổn thương mãn tính.

Phẫu thuật lấy sỏi không có nghĩa là lấy được hết toàn bộ sỏi trong gan. Tỉ lệ còn sót sỏi sau khi mổ cũng còn khá cao: dù cố gắng hết sức nhưng tỉ lệ bệnh nhân bị sót sỏi sau mổ cũng lên tới 50%. Nhiều trường hợp biết còn sỏi mà không lấy được, đặc biệt là sỏi nhỏ, nằm sâu trong gan (hầu hết là gan phải) nên việc lấy hết sỏi rất khó khăn. Ở các cơ sở không chuyên do thiếu các phương tiện để tầm soát nên tỉ lệ sót sỏi trong gan rất cao (không kể những trường hợp mổ cấp cứu do không có chỉ định lấy hết sỏi) và những trường hợp biết còn sỏi mà không lấy được.

Để hạn chế tình trạng này, mới đây các chuyên gia đã áp dụng phương pháp mới nối mật - ruột. Để một đầu ruột dưới da ở hạ sườn phải. Khi cần có thể gây tê tại chỗ, dùng dụng cụ kết hợp với ống nội soi mềm để lấy sỏi nhiều lần. Phương pháp này đã giúp lấy sạch sỏi sót, sỏi tái phát một cách nhẹ nhàng trong 93% các trường hợp. Khi sỏi tái phát có thể mở đầu quai ruột dưới da để lấy sỏi.