Hiện tượng sinh non - một bí ẩn y học

Vì sao trẻ em sinh non? Khi một đứa trẻ ra đời quá sớm, người ta khó có thể mường tượng nó có thể được chăm sóc tốt hơn ở bất cứ nơi nào khác với nước Mỹ. Nhưng vì sao trẻ em nhỏ ở Mỹ chết nhiều hơn so với phần lớn các nước công nghiệp? Với tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi là 6,9 phần ngàn - cao gấp ba lần Singapore - Hoa Kỳ hiện xếp tới hàng thứ 30, sau các nước Nhật Bản, Pháp, Đức, Anh... và cả Cuba.

Sinh non: nguyên nhân tử vong hàng đầu

Trẻ được xem là sinh non khi ra đời trước tuần 37 của thai kỳ. Trẻ chết vì sinh non chiếm ít nhất 2/3 số ca nhũ nhi tử vong - là tỷ lệ ghi nhận ở Hoa Kỳ, nơi có những đơn vị và chuyên gia chăm sóc trẻ sinh non vào hàng tốt nhất. Nguy cơ tử vong cao nhất khi thai kỳ kéo dài chưa tới 32 tuần: các trường hợp “sinh rất non” này chỉ chiếm 2% toàn bộ số ca sinh nhưng chiếm tới hơn một nửa số ca tử vong nhũ nhi - trong khi 99% trẻ sinh non trễ (sớm 1 - 2 tuần) sống sót. Tử suất liên hệ chặt chẽ với thân trọng sơ sinh: khảo sát ở Rhode Island nơi 247 trẻ sinh non cân nặng dưới 1 kg cho thấy tỷ lệ chết là 68%, trong đó trẻ 500 - 590 g bị tử vong 100%, với 600 - 699 g là 97%, 700 - 799 g 76%, 800 - 899 g 61%, 900 - 999 g 40%.

Một bí ẩn y học

Nguyên do tử vong trẻ nhỏ đã rõ, nhưng điều cần làm thì chưa, bởi vì hiện tượng sinh non vẫn thực sự là một bí ẩn y học: trong gần phân nửa số ca, các thầy thuốc không biết rõ nguyên nhân. Người ta đã xác định là các ca sinh non phổ biến hơn ở những bà mẹ rất trẻ và rất lớn tuổi cũng như ở những phụ nữ mang đa thai (thai đôi hay thai ba), những người bị nhiễm trùng sinh dục (như bệnh chlamydia và nhiễm khuẩn âm đạo), người quá nhẹ cân hay quá nặng cân, những phụ nữ đã từng sinh mổ, người bị rối loạn chảy máu hay đông máu, người có bệnh hệ trọng (bệnh tim mạch, thận, huyết học, nghiện heroin, tăng huyết áp thai kỳ, cường giáp...), vỡ sớm hay nhiễm trùng nước ối, tử cung quá căng do đa ối (và đa thai), tử cung bất thường (bao gồm sẹo mổ lấy thai), thiểu năng (yếu) cổ tử cung, thai chết lưu, thai nhi hay nhau dị dạng, nhau bị viêm nhiễm, nhau tróc sớm, nhau tiền đạo, sự tồn tại dụng cụ tử cung (không rút vòng tránh thai), việc can thiệp giục sinh quá sớm (do tính tuổi thai sai)... Nhưng gộp chung lại, các trường hợp này chỉ chiếm khoảng phân nửa số ca sinh sớm. Điều này thôi thúc các chuyên gia - các bác sĩ sản khoa, nhà thống kê học và nhà sinh học phân tử - thám sát lại một trong những câu hỏi về sinh học lâu đời nhất: Vì sao các đứa trẻ ra đời lúc chúng sinh ra?

Khảo sát và can thiệp

Các nhà nghiên cứu tại Trung tâm hợp tác về sức khỏe sinh sản của Tổ chức y tế thế giới (WHO) tại Đại học Emory ở Atlanta (Mỹ) đã làm việc trên năm châu lục, ở các quốc gia như Cuba, Mexico, Afghanistan và Nga, trong một loạt đề án, từ việc cải thiện độ an toàn của bệnh nhân lúc sinh đẻ đến nghiên cứu nguyên nhân hiếm muộn. So với các cộng sự, người điều khiển Trung tâm Alfred Brann có một nhãn quan riêng tư hơn về sức khỏe bà mẹ và trẻ em: mẹ ông chết lúc hạ sinh ông năm 1934, và người dì nuôi dạy ông đã sinh non hai đứa bé xíu đều tử vong. Mặc dầu được đào tạo chuyên khoa thần kinh nhi, cách đây 10 năm ông bắt đầu tìm hiểu cách thức hạ thấp tỷ lệ sinh non ở bang <_st13a_country-region w:st="on"><_st13a_place w:st="on">Georgia. Ông chú tâm vào một dữ kiện mấu chốt: cho tới nay, yếu tố tiên đoán sinh non tin cậy nhất chẳng qua là việc người mẹ đã từng sinh non trước đây. Từ đó, TS. Brann nêu ra chiến lược: chú ý vào sức khỏe bà mẹ thay vì sức khỏe thai nhi - và điều quan trọng nhất là tiếp cận người phụ nữ trước khi họ có thai.

Trong sáu tháng 2003 - 2004, Brann và các cộng sự đã tuyển mộ 29 phụ nữ vừa cho ra đời những đứa bé rất nhẹ cân và cung ứng cho mỗi người hai năm chăm sóc sức khỏe ban đầu miễn phí - kiểm tra sức khỏe định kỳ, soát xét về dinh dưỡng, xử lý thích hợp các bệnh mạn tính (gần 1/4 có bệnh như cao huyết áp nặng, bệnh tim hay bệnh hồng cầu lưỡi liềm) và cung ứng phương tiện ngừa thai nếu có yêu cầu, cùng một số biện pháp cải thiện đời sống như cung ứng một phòng ở hay cho nhập học một trường. Kết quả thử nghiệm thật là ấn tượng. So với một nhóm tương tự, nhóm được can thiệp có ít hơn khoảng ba phần tư số trường hợp diễn biến xấu lặp đi lặp lại - thai ngoài tử cung, sinh con nhẹ cân, thai chết lưu... Yếu tố quan trọng nhất đưa đến thành quả này là việc giảm số ca mang thai ngoài ý muốn. TS. Brann nói: “Khi một phụ nữ có sức khỏe, khi họ kiểm soát được chính cuộc sống của họ và có chọn lựa để mang thai, thì họ sẽ có một kết cuộc lành mạnh. Đây chẳng phải là khoa học cao xa”.

Một cơ chế đa dạng và phức tạp

Lẽ tất nhiên, có rất nhiều phụ nữ có vẻ hoàn toàn khỏe mạnh nhưng vẫn sinh non. Nhưng ý niệm về sự tương quan giữa sức khỏe đứa con và người mẹ theo một cơ chế phức tạp nào đó - những yếu tố tác động không chỉ trong lúc mang thai mà cả trước khi thụ thai - có thể giúp giải thích vì sao sinh non vẫn còn là một bí ẩn kéo dài như vậy. Có nhiều điều mà các nhà nghiên cứu trong lĩnh vực này từng liên kết với sinh non xem ra không thành vấn đề khi được khảo sát một cách chặt chẽ trong các cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Eve Lackritz, trưởng bộ phận sức khỏe bà mẹ và trẻ em của Trung tâm kiểm bệnh CDC, nói: “Trong số tất cả các điều như vậy mà chúng ta cho là đương nhiên - chăm sóc tiền sinh, dinh dưỡng”, hầu như không có cái nào tự nó chứng tỏ hiệu lực trong việc phòng ngừa sinh non. Chỉ có một biện pháp can thiệp - tiêm progesteron tổng hợp hàng tuần - cho thấy có tác dụng giảm tỷ lệ sinh non ở các ca mang thai có nguy cơ cao. Nhưng chẳng có biện pháp nào khác, như việc nằm nghỉ hay theo dõi tử cung tại nhà, tỏ ra có hiệu lực đáng kể.

Lý do các bác sĩ nhiều khi không thể điểm danh một nguyên nhân sinh non đơn lẻ nào có thể đơn giản là sự có mặt quá nhiều thứ, liên hệ một chuỗi lớn các yếu tố di truyền, y học và xã hội.

Nghiên cứu sâu

Cũng như các nhà nghiên cứu ung thư, mạng lưới các nhà khoa học khảo sát sinh non đã trải ra một cái lưới chụp lớn. “Chúng ta biết điều gì kết hợp với sinh non, và chúng ta cũng hiểu biết về sinh lý bệnh học”, Alan Fleischman, giám đốc y học của tổ chức phi lợi nhuận March of dimes, vốn được biết đến với vai trò trong việc loại trừ bệnh sốt bại liệt ở Hoa Kỳ trong thế kỷ 20 và hiện đang ở tuyến đầu của mặt trận chống sinh non. “Nhưng chúng ta cũng có một con đường dài phải đi qua trong việc thấu hiểu điều gì khởi xướng cơn lâm bồn hay khởi xướng sự vỡ ối dẫn đến sinh non”. Năm 2005 tổ chức này bắt đầu chuyển giao những ngân khoản như là bộ phận của một chương trình “Sáng kiến nghiên cứu sinh non” mới nhằm vào việc loại trừ các nguyên nhân tiềm tàng của sinh non. Năm vừa qua, chương trình đã loan báo việc dành 11,5 triệu USD cho các khảo sát đang tiến hành.

Một số nhà nghiên cứu đang săn lùngcác vi sinh vật sống trong tử cung nhằm xác định vai trò khả dĩ của chúng trong phát khởi sinh non. Những người khác đang tìm tòi về chức năng hoạt động của cơ tử cung, các xáo động trong nhịp điệu sinh học và sự tăng cân trong thai kỳ. Nhưng gây chú ý hơn hết có lẽ là việc truy tìm các gen ở mẹ và con có thể chi phối hiện tượng viêm - sự đáp ứng miễn dịch tiên khởi với chấn thương và nhiễm trùng của cơ thể.

Vai trò của viêm

Các nhà nghiên cứu nghĩ có lẽ sự đáp ứng viêm của mẹ có thể gia tăng cường độ do bệnh (như nhiễm khuẩn âm đạo), stress thể chất (lao động thôi thúc kéo dài như trong công việc hầu bàn) và cả stress xã hội (từ lâu nay các nhà nghiên cứu đã thắc mắc vì sao các phụ nữ chưa có gia đình và người ít học có suất độ sinh non cao hơn so với người có gia đình và có học vấn).

Sự chênh biệt sắc tộc về tử suất nhũ nhi còn rõ nét hơn - trẻ nhỏ da đen chết nhiều hơn gấp đôi trẻ da trắng - một phần lớn là do tỷ lệ sinh non cao hơn ở người da đen. Vì khoảng cách tử suất tồn tại ngay cả ở lớp những người Mỹ có học vấn và thu nhập cao - người da đen có học có tỷ lệ sinh non cao hơn người da trắng ít học - một số nhà nghiên cứu nghĩ rằng đó có thể là do stress hiện diện nhiều hơn ở người da đen thuộc mọi tầng lớp xã hội hay là do tiền căn gen cho một số đáp ứng viêm nơi một số người Mỹ gốc châu Phi.

Các nhà nghiên cứu tin rằng viêm có thể kích ứng lâm bồn sớm. Bản thân sự lâm bồn xem ra cũng là một quá trình viêm. Trong sinh thiết ở phụ nữ sinh mổ, các nhà nghiên cứu <_st13a_country-region w:st="on"><_st13a_place w:st="on">Scotland đã tìm thấy những số lượng lớn bạch cầu trợ viêm ở cổ tử cung những người khởi sự lâm bồn. Các nghiên cứu khác tìm thấy các tế bào này ở các màng của thai nhi lúc lâm bồn, cũng như sự biểu kiến gen ở người mẹ ứng với viêm cục bộ. Một cơ chế khó chi phối như vậy có thể giải thích vì sao các liệu pháp nhẹ tay, như việc chữa trị một bệnh nhiễm trùng đơn lẻ, không phải lúc nào cũng đem lại kết quả.

Dù sao thì lời giải đáp cũng chưa rõ ràng cho lắm. Theo Lackritz, sự tiến bộ về khoa sinh non có lẽ phải phát sinh từ những cách tân, kết hợp những nghiên cứu về xã hội, lâm sàng và di truyền. Nhưng bà tỏ ra lạc quan, “Chúng ta đã lật qua lật lại vấn đề”, bà nói. Khi các nguồn tài nguyên và ý nguyện đều hướng tới một mục tiêu chung, “thì chúng ta sẽ tác động được”, và trong tiến trình này, hàng ngàn trẻ em có thể được cứu sống.

BS. PHẠM QUỐC VỸ