Quyết tâm giảm tử vong sốt xuất huyết trẻ em

  • 15:36 ,28/10/2022

Ngoài chủng virus có độc lực mạnh thì nhiều bé trở nặng do nhập viện muộn.

Mang trọng trách tiếp nhận những ca sốt xuất huyết trẻ em diễn tiến nặng, Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 và Bệnh viện Nhi đồng Thành phố đã, đang và sẽ tiếp tục sẵn sàng hoàn thành mục tiêu giảm số ca tử vong do sốt xuất huyết Dengue gây ra.

Nửa khu hồi sức dành cho ca sốt xuất huyết nặng
PGS.TS.BS. Phạm Văn Quang, Trưởng khoa Hồi sức tích cực và chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 1 (TP.HCM) cho biết, năm nay sốt xuất huyết có số ca tử vong tính đến tuần thứ 39 của khu vực phía Nam đã đến 123 trường hợp, cao nhất từ 15 năm trở lại đây.
Ngoài ca mắc nhiều thì theo PGS.BS. Quang, năm nay số ca nặng rất cao. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, trong 3 tháng gần đây, mỗi tháng khoa Hồi sức tích cực và chống độc tiếp nhận từ 100 đến 150 trường hợp. Khoa đã lập một khu dành riêng cho các trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng gồm 2 dãy từ 12 - 25 giường, chiếm nửa lượng giường bệnh tại khoa.
Hiện những ngày tháng 10, mỗi ngày khoa Hồi sức tích cực và chống độc có trung bình 8 - 10 trường hợp nhưng luôn có ca nặng. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, hầu hết đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng đã có kinh nghiệm nhưng theo PGS.BS. Quang, đây là mùa dịch gian nan nhất từ trước đến nay. 
Quy trình điều trị sốt xuất huyết tại Bệnh viện Nhi đồng 1 được phân tầng rõ ràng, những trường hợp nặng sau khi vào cấp cứu sẽ được chuyển đến khoa Hồi sức tích cực và chống độc, những trường hợp nhẹ sẽ chuyển đến khoa Sốt xuất huyết để tiếp tục theo dõi.
Tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố, tình hình cũng diễn ra tương tự, bệnh viện này đã ưu tiên số giường bệnh để tiếp nhận điều trị sốt xuất huyết. 
BS.CKII.Nguyễn Minh Tiến, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Thành phố cho biết, trẻ em chiếm tỷ trọng trên 50% lượng ca mắc sốt xuất huyết. Khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện có lúc chỉ toàn những bệnh nhi sốt xuất huyết, rất nhiều trường hợp nhập viện muộn, khi đến bệnh viện thì trẻ đã nguy kịch, mạch huyết áp bằng 0, có những thời điểm mỗi ngày có đến hàng trăm ca khám, 10% nhập viện và có nhiều ca thở máy.

Nhập viện muộn, độc lực virus mạnh 
PGS.TS.BS. Phạm Văn Quang, Trưởng khoa Hồi sức tích cực và chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 1 cho biết, đặc điểm chung của các ca nặng ở sốt xuất huyết trẻ em là nhập viện trễ, nhập viện ở giai đoạn cuối, hầu hết cha mẹ không biết con bị bệnh trong khi nếu phát hiện sớm, được chẩn đoán sớm thì việc điều trị khá dễ dàng.
Ngoài việc nhập viện muộn, PGS.TS.BS. Quang cho rằng còn một lý do khác chính là chủng sốt xuất huyết năm nay có độc lực mạnh (type D2), dẫn đến diễn tiến bệnh khá nhanh và diễn tiến nặng dẫn đến tổn thương gan (một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong). Với đợt dịch năm nay, tỷ lệ bệnh nhi bị tổn thương các cơ quan khá cao, nguyên nhân do các ca sốc và sốc nặng thường bị giảm tưới máu đến các cơ quan trong nội tạng gây tổn thương, đặc biệt nghiêm trọng hơn cả là tổn thương gan.
Tổn thương gan có nhiều cấp độ (nhẹ - trung bình - nặng), với trường hợp nhẹ, bệnh nhân sẽ được theo dõi, cân chỉnh điều trị thuốc. Đối với những trường hợp trung bình, bệnh nhân có thể phải được lọc máu liên tục và ở thể nặng không đáp ứng lọc máu, bệnh nhân sẽ được chỉ định thay huyết tương. Tuy nhiên khi đã tổn thương đa tạng, phải lọc máu liên tục và khi lọc máu không đáp ứng, thay huyết tương thì khả năng được cứu sống sẽ không quá 50%.
Ngoài nhập viện muộn, độc lực virus cao thì yếu tố cơ địa cũng là vấn đề quan trọng liên quan đến diễn tiến nặng. Trẻ thừa cân béo phì là một trong những yếu tố tiên lượng nặng. Việc truyền dịch khó, dễ suy hô hấp, khả năng suy đa cơ quan cao hơn những trẻ bình thường.
Để hạn chế tử vong, theo BS. Quang, hiện nay, phác đồ, cập nhật phác đồ mới đã được thực hiện, phương pháp điều trị gần như đã được chuẩn hóa. Chính vì thế để giảm tử vong chỉ cần chẩn đoán sớm, bệnh nhân đến sớm, bác sĩ điều trị sớm, điều trị đúng phác đồ, hội chẩn đối với ca nặng và chuyển viện an toàn. Phụ huynh không tự điều trị khi con bị sốt mà sốt 2 - 3 ngày thì phải đến cơ sở y tế để được chẩn đoán.
Tại Việt Nam, tuy 123 ca tử vong là cao nhất trong 15 năm trở lại đây, tuy nhiên với khả năng điều trị, các bác sĩ đã khống chế tỷ lệ tử vong trên số ca nặng chỉ vào khoảng 1%, riêng tỷ lệ tử vong trong số ca mắc còn thấp hơn rất nhiều lần. 
Một trong những nguyên nhân dẫn đến kết quả điều trị khả quan là do Việt Nam đã có kinh nghiệm, lực lượng điều trị sốt xuất huyết có tay nghề thuần thục, phác đồ điều trị chuẩn hóa đã khoảng 30 năm, phác đồ chuẩn được cập nhật liên tục. Chính vì thế Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết thấp nhất trên thế giới.
Về phác đồ điều trị, phác đồ 2019 tập hợp những kiến thức mới nhất của thế giới. Còn phác đồ 2022 đã bổ sung việc điều trị sốt xuất huyết cho thanh thiếu niên, lứa tuổi nằm ở ngưỡng vừa là trẻ em, vừa là người lớn…

Những điều cần lưu tâm
Theo BS.CKII. Nguyễn Minh Tiến, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Thành phố, phụ huynh và cả bác sĩ cần đặc biệt chú ý đến những dấu hiệu xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu. Trẻ vật vã, lừ đừ, li bì. Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau, nhất là ở vùng gan. 
Bệnh nhi bị tụ dịch bất thường như tràn dịch màng phổi, màng bụng hoặc màng ngoài tim qua khám lâm sàng, siêu âm hoặc X-quang. Gan to > 2 cm, hoặc tăng men gan ≥ 400 U/L. Nôn nhiều ≥ 3 lần trong vòng 1 giờ hoặc ≥ 4 lần trong vòng 6 giờ. Xuất huyết niêm mạc như chảy máu răng, chảy máu mũi, ói ra máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu đại thể. Tiểu ít. Xét nghiệm máu thấy dung tích hồng cầu tăng cao và tiểu cầu giảm nhanh chóng. 
Xuất huyết nặng thường có biểu hiện chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày - tá tràng, viêm gan mạn.
Sốt 2 - 3 ngày phải đưa con đi khám, tuy nhiên phụ huynh nên đưa đến bệnh viện ngay khi thấy trẻ đau bụng, bứt rứt lăn lộn, chảy máu cam, máu răng, ói ra máu, đi tiêu phân đen, tay chân lạnh, nằm một chỗ không chơi, ăn uống kém hoặc bỏ bú.
 

Khoa Hồi sức tích cực và chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 với nhiều ca hồi sức do sốt xuất huyết.

Sốt xuất huyết thể nào
- Chẩn đoán: rối loạn tri giác (≥ 8 giờ), co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú.
- Điều trị:
+ Đầu cao 300.
+ Thở oxy.
+ Chống co giật (nếu có): Diazepam 0,2 mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5 mg/kg khi không tiêm mạch được. Nếu không hiệu quả, lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10 - 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 15 - 30 phút.
+ Điều trị hạ đường huyết (nếu có): Dextrose 30% 1 - 2 ml/kg (trẻ dưới 1 tuổi Dextrose 10% 2 ml/kg).
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải - toan kiềm. 
+ Chống phù não, chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử giãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes-Stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường).
- Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5 g/kg/lần tiêm tĩnh mạch nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4 ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
+ Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 30 - 35 mmHg.
+ Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10 - 15 mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.
Tổn thương thận cấp
- Chẩn đoán tổn thương thận cấp.
+ Tiểu ít dưới 0,5 ml/kg/giờ.
+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5 - 2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.
- Điều trị:
+ Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin.
+ Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.
+ Theo dõi cân nặng và bilan dịch xuất nhập.
+ Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang trên 27 cm H2O).
+ Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định.
+ Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định. 
Viêm cơ tim suy tim
- Đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
- Xét nghiệm: X-quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải đồ. 
- Điều trị: vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon. Xem xét chỉ định ECMO.
Dư dịch
Chẩn đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu. 
- Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.
- Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.
X-quang phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
* Dư dịch, không phù phổi, kèm sốc N4 - N5.
- Hct cao: Truyền CPT và/hoặc Albumine 5% 5 - 10 ml/kg/1 - 2 giờ.
- Hct bình thường hoặc thấp: Truyền CPT + Truyền máu, hồng cầu lắng 5 ml/kg/1 giờ. 
* Quá tải dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu (N6 - N7).
- Thường do Hct bị pha loãng do tái hấp thu.
- Giảm tốc độ dịch truyền.
- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn.
- Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.
Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.
Xem xét Furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5 mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét truyền Furosemide liên tục. 

Nhiều bệnh nhi rơi vào tình trạng suy đa cơ quan phải lọc máu liên tục.


Chỉ định hội chẩn tại khoa, hội chẩn bệnh viện
- Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng.
- Tái sốc.
- Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo kèm hematocrit tiếp tục tăng sau bù dịch điện giải theo phác đồ.
- Sốc sốt xuất huyết Dengue thất bại với bù dịch điện giải giờ đầu.
- Khó thở xuất hiện khi truyền dịch.
- Mạch vẫn còn nhanh sau nhiều giờ bù dịch.
- Sốt trong diễn tiến điều trị sốc.
- Hematocrit tăng quá cao ≥ 50% hoặc ≤ 35%.
- Xuất huyết tiêu hóa, nôn ra máu, đi ngoài ra máu.
- Có tổn thương gan (men gan ≥ 400 U/l).
- Rối loạn tri giác.
- Chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết.
- Nhũ nhi dưới 1 tuổi hoặc thừa cân.
- Bệnh lý tim, phổi, thận, mãn tính.
- Bác sĩ lo lắng hoặc không an tâm khi điều trị.
Chỉ định hội chẩn tuyến trên
- Sốc kéo dài thất bại với cao phân tử trên 100 ml/kg và thuốc vận mạch, tăng co cơ tim.
- Tái sốc nhiều lần (≥ 2 lần).
- Suy hô hấp thất bại với thở máy.
- Hội chứng ARDS.
- Suy thận cấp.
- Tổn thương gan nặng (AST/ALT trên 1.000 đv/L) hoặc suy gan cấp.
- Hôn mê/co giật.
- Xuất huyết tiêu hóa nặng thất bại với bù máu và sản phẩm máu.
- Có chỉ định lọc máu.
- Trước chuyển đến bệnh viện tuyến trên.
- Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến trên. 

PHƯƠNG NGHI
  • Hotline
    (028) 3920 1523
  • Email