Điều trị thành công viêm khớp dạng thấp kém đáp ứng thuốc sinh học

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, biểu hiện chính của bệnh là tổn thương hủy hoại nhiều khớp mạn tính, tiến triển kéo dài dẫn đến tàn phế. Trước đây nhiều trường hợp bệnh nhân kém đáp ứng với các thuốc DMARDs (Methotrexate, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin…) bệnh nhân sẽ trở nên tàn phế.

ThS.BS.CK2. Chế Thanh Đoan, phó trưởng khoa khám và điều trị theo yêu cầu, Bệnh viện nhân dân 115 cho biết: “Trong những năm gần đây, việc sử dụng các thuốc sinh học đã tạo nên một bước đột phá quan trọng trong điều trị VKDT, nhất là trong những trường hợp kém đáp ứng với các DMARDs thông thường. Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi đáp ứng tốt với 1 loại thuốc sinh học đầu tiên như kháng TNF hoặc kháng IL6 mà không phải chuyển sang một thuốc sinh học khác; thử thách chính trong điều trị sinh học đó là vấn đề chi phí điều trị của bệnh nhân”.

Mặc dù vậy, trong thực tế điều trị, các bác sĩ gặp 1 trường hợp VKDT kém đáp ứng với nhiều loại thuốc sinh học, cũng như có biểu hiện quá mẫn với thuốc sinh học là thách thức trong điều trị mà các đồng nghiệp ở các trung tâm khác ở phía Nam.

Bệnh nhân Phan Thị H, sinh năm 1949, ở Tân phú, TP. HCM. Khởi bệnh năm 2011, với sưng đau nhiều khớp ở bàn tay 2 bên. Bệnh nhân được chẩn đoán VKDT và điều trị liên tục với Methotrexate (MTX) 10mg – 20mg / tuần và Medrol 16mg: 1- 2 viên/ ngày, bệnh vẫn tái phát nhiều đợt sưng đau các khớp. Bệnh nhân đi khám, điều trị tại Singapore. Trong 6 tháng đầu bệnh nhân đáp ứng tốt, các khớp bớt sưng đau nhưng về sau kém đáp ứng, bệnh tái phát trở lại.

Bệnh nhân nhập khoa cơ xương khớp một bệnh viện tại TP.HCM, biểu hiện sưng đau khớp cổ tay, bàn ngón tay 2 bên, VS, CRP tăng, RF (-), Anti CCP (-). Chẩn đoán: VKDT huyết thanh (-) gđ III, tiến triển, đáp ứng kém MTX. Bệnh nhân được truyền Tocilizumab. Trong 4 tháng đầu, bệnh nhân đáp ứng tốt, các khớp bớt sưng đau, giảm được liều Medrol, MTX. Sau đó bệnh tái phát trở lại, vẫn dùng thuốc cho đến tháng thứ 6 thì ngưng dùng thuốc do kém đáp ứng. Bệnh nhân được chuyển sang truyền Infliximab, sau 3 liều điều trị: bệnh nhân sốt cao, các khớp ổn định.

Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện khác tại TP HCM: tầm soát tất cả các nguyên nhân, nhưng không xác định nguyên nhân gây sốt. Sau 1 tháng bệnh nhân hết sốt. Bệnh nhân ngưng tất cả các thuốc điều trị: Methotrexate, Medrol… Các khớp vẫn ổn định sau 4 tháng truyền Infliximab.

Sau 5 tháng ngưng điều trị: bệnh nhân nhập Bệnh viện nhân dân 115 do sưng đau các khớp bàn ngón tay, cổ tay, đối xứng 2 bên, sưng đau khớp khủy 2 bên, sưng nóng đau khớp gối trái, XQ bàn tay thẳng 2 bên: tổn thương sụn và bào mòn xương liên đốt ngón tay, dính các xương cổ tay không hoàn toàn; DAS 28 – CRP: 5,46 (mức độ hoạt động bệnh cao). Bệnh nhân được truyền Infliximab, uống Medrol 8mg/ ngày; MTX: 6 viên/ tuần.

Sau một tuần bệnh nhân nhập viện lại vì sốt cao; không có biểu hiện nhiễm trùng. Ngày hôm sau nỗi ban ngứa ở da. Điều trị Solumedrol, kháng Histamine thì hết sốt và ngứa.

Tám tuần sau truyền Infliximab bệnh nhân nhập Bệnh viện 115 lại vì sưng, nóng đau các khớp khuỷu, vai. Bệnh nhân được truyền Rituximab 2 liều, cách nhau 2 tuần. Tiếp tục MTX 6 viên/ tuần. Medrol 8mg/ ngày. Sau truyền các khớp bớt sưng đau, chỉ số hoạt động bệnh DAS 28 giảm < 3,2, bệnh nhân tái khám và giảm dần liều Medrol.

Sau một năm bệnh nhân được lặp lại liều truyền Rituximab như trên. Bệnh nhân tái khám và tiếp tục uống các thuốc MTX, giảm liều dần Medrol.

Tình trạng bệnh nhân ổn định, các khớp hết sưng đau, DAS 28 < 2,6; thuốc MTX đang dùng: 5 viên/ tuần, đã ngưng được Medrol.

Theo ThS.BS.CK2. Chế Thanh Đoan, đây là một trường hợp bệnh nhân VKDT kém đáp ứng với điều trị DMARDs thông thường và các thuốc sinh học như kháng TNF, kháng IL6 mà các bác sĩ Bệnh viện 115 cũng như các đồng nghiệp ở các bệnh viện ở phía Nam chưa gặp phải trước đó.

Việc điều trị khá khó khăn do bệnh nhân kém đáp ứng nhiều loại thuốc sinh học khác nhau cũng như có biểu hiện phản ứng quá mẫn với thuốc sinh học. Thật may mắn bệnh nhân đáp ứng với thuốc kháng tế bào B (Rituximab).